Croatian dental web portal

Bol, krvarenje, trauma

Bol, krvarenje i trauma zahtijevaju hitnu stomatološku obradu

ČEST UZROK NESANICE


Mnogi ljudi prožive cijeli život, a da nikada ne osjete bol bubrega, jetre ili nekog drugog organa, ali zato sigurno svi bar jednom osjete zubobolju. Zubobolja (dentalgija, odontalgija, odontodinia) zubna je bol koja može biti različita ovisno o tkivu od kojeg potječe, tako je djelimo na:

- DENTINSU potječe iz eksponiranog dentina,
- PULPNU od promjene u pulpi (živcu),
- PARADONTNU od promjene u tkivima oko zuba,
- PERIAPEKSNU od promjene u tkivu oko vrha korijena,
- REFLEKTIRANU iz susjednih tkiva (sinus, nos).
Prema karakteru, bol može biti iradirajuća ili pulsirajuća i oštra, a to ovisi o vrsti bolesti pulpnog ili paradontnog tkiva. Zubobolja je najčešće simptom pulpopatija (oboljenja zubnog živca). Može se javljati spontano, naročito noću, i tada je kontinuirana i dugotrajna. Ako se javlja na termičke, kemijske ili mehaničke podražaje, onda je kratkotrajna i traje koliko i podražaj. Reflektirana zubobolja nastaje kada se bol prenosi na zube (pa i zdrave) iz okolnih tkiva, ili obrnuto, kada dentalgija reagira prema okolini (npr. uhu kod oboljenja donjih kutnjaka). Prema intenzitetu, zubobolja može varirati od lako podnošljive bolne osjetljivosti do najintenzivnije, teško podnošljive boli.
ZAŠTO ZUB BOLI

Zub, zbog svoje specifične građe, gdje je zubna pulpa (krvne žile, živčana vlakna, limfni elementi) smještena unutar tvrdog, nepropusnog tkiva zuba (dentina), ima isti tijek patološkog procesa, ali ishod upale dovodi do odumiranja cijelog pulpnog tkiva. Taj položaj pulpe izuzetno je povoljan za zdravu pulpu, ali fatalan kada nastupi upalna eksudacija (nakupljanje tekućina). U tom se slučaju unutarnji pritisak povećava, što izaziva bol; na otvoru korijena nastaje zastoj u cirkulaciji, a ne postoji mogućnost novog (kolateralnog) krvotoka. Druga je velika razlika, kojom se odlikuje zub prema ostalim organima u organizmu, da zub koji više nema vitalnu pulpu ostaje i dalje u svojoj živčanoj funkciji budući da postoji, iako značajno smanjena, mogućnost ishrane preko parodoncija (okolnih tkiva). Inače se u organizmu mrtvo tkivo ili resorbira, ili izbaci kao sekvestar, a u zubu može devitalno tkivo ostati i kasnije se dekompozira. U takvom slučaju, putem malog otvora na vršku korijena, mogu produkti raspada, bakterije, odnosno njihovi toksini, prodirati u prostor oko vrška korijena (periapeks) i proširiti se u njemu i u udaljene organe čovječjeg tijela. Postoji velika razlika između zubne pulpe i ostalih organa pri postavljanju točne dijagnoze. Objektivno se može ustanoviti nekroza, odnosno gangrena pulpe te kronična upala s otvorenom pulpnom komoricom (prostor u kruni zuba gdje je smješten živac), dok se za ostala oštećenja ili oboljenja pulpnog tkiva dijagnoza uglavnom temelji na subjektivnim simptomima pacijenta, koji su od slučaja do slučaja vrlo različiti.

Upala svakog organa, pa tako i zubne pulpe, nosi sve karakteristike tog procesa, a za pacijenta je najvažniji osjećaj boli, koji se javlja kao reakcija nervnih elemenata na veliki pritisak zbog povećanog dotoka krvi i zaustavljanja cirkulacije kroz otvor na vršku korijena. Zato je kod upale u pulpi gdje je otvoren prostor gdje je ona smještena, zbog mogućnosti otjecanja viška tekućina, i na taj način smanjenog pritiska u samom zubu, smanjen i pritisak na nervne elemente, a time i osjećaj boli.Zašto boli zub bez vidljivog defekta?

Do odgovora na to pitanje često teško dolazimo bez detaljnog pregleda.

Najčešće se radi o sitnim napuknućima cakline, njenoj demineralizaciji ili ogoljelom vratu zuba zbog povlačenja gingive, pa je pri uzimanju hrane ili pića moguć podražaj dentina prodorom tih čestica do njega. Kako dentin sadrži završetke zubnog živca, a taj živac nema sposobnosti razlikovanja podražaja (slatko, slano, toplo, hladno), već uvijek reagira osjećajem BOLA, govorimo o dentinskoj boli.
Zub koji je preopterećen jer je u preranom kontaktu sa zubima iz suprotne čeljusti ili je nosač nekog protetskog rada, najprije zbog promjena u tkivima oko njega, a onda i od posljedica unutar njegove pulpe, može davati bolne simptome.
Ako se na takve provocirane i kratkotrajne pojave bola ne reagira, a tada su još promjene u pulpi reverzibilne, one će prijeći u ireverzibilne. Dalja terapija je odstranjenje promijenjene pulpe ili, kod velikih promjena u tkivima na vršku korijena zuba, vađenje takvog zuba.

UPALE SU BOLNE

Promjene u tkivima oko vrška korijena (granulom) kronični su procesi bez bolova, a ako dođe do njihovog aktiviranja i prijelaza u akutne, pojavit će se bolovi. U početku su ti bolovi slabijeg intenziteta, ali se mogu pojačati pritiskom li kuckanjem po tom zubu. Pacijent ima osjećaj da mu je taj zub produžen. Bol se također pojačava kada je glava pacijenta u vodoravnom položaju. Hlađenjem zuba i područja oko njega bol se smanjuje. Razvojem upale bol se pojačava, postaje pulzirajuća, a zub je osjetljiv i na dodir jezika. U toj fazi bitno je gnoj, koji se nalazi oko vrška korijena, ispustiti kroz korijenski kanal zuba ili kroz okolna tkiva (penestracija). Naravno, jedno je od mogućih rješenja i ekstrakcija zuba. Dapače, treba je preferirati uvijek kada se očekuje rasplamsavanje procesa, odnosno kada se proces može proširiti u okolnu kost ili meka tkiva. Vađenje takvog zuba najsigurniji je način liječenja, jer se time uklanja uzrok infekcije i osigurava drenaža gnoja kroz alveolu (rana).
Slični simptomi, a i bakterijska flora, susreću se kod akutnih i subakutnih parodontopija (oboljenja potpornih tkiva zuba). Parodontopatije su kronični procesi, ali kod zapuštenih i neliječenih slučajeva te loše higijene usne šupljine dolazi do zatvaranja gingivnih džepova. Posebnu sklonost rasplamsavanju imaju vertikalni koštani džepovi, koji se lako zatvore pa dolazi do zadržavanja infekta. I tu postoji bol koja može biti vrlo intenzivna i pulzirajuća. Pacijent ima osjećaj da je zub produžen, a na dodir i kuckanje vrlo je bolan. Ovdje je važno naglasiti da taj zub može biti vitalan i potpuno zdrav. Liječenje se sastoji u otvaranju ili potpunom odstranjenju takvog džepa.

Kod zuba koji nisu potpuno izrasli (umnjaci), javlja se slična slika kao kod parodontopatija, samo što se gingivalni džep nalazi oko krune zuba pa su prisutni znakovi upale zubnog mesa, ali ne i bolovi zuba. Taj džep treba prazniti, a ako infekt prodre dublje, javljaju se i simptomi od stane zuba, treba djelovati antibioticima i analgeticima te radikalnim zahvatima (vađenje zuba), jer se infekt može proširiti u okolne prostore.
Sve upale kojima je zub izvor ili put širenja infekcije najčešće se ograniče na prostor oko zuba, gdje se manifestiraju kao akutne, ili prelaze u kronične, ili se privremeno zaliječe. Ako obrambene snage organizma, potpomognute terapijom, ne ograniče proces, gnoj će kroz kost prodrijeti na njenu površinu i nadignuti periost pa će nastati subperiostalni apsces, pri čemu su naročito intenzivni bolovi. Daljim prolazom gnoja iz periosta pod sluznicu, nastaje submukozni apsces (parulis), koji je manje bolan, a često nastaje fistula (otvor) kroz koji na sluznicu istječe gnoj, ili se proces postepeno povlači.
VAĐENJE ZUBA

Bol poslije vađenja zuba svojevrstan je i nedovoljno razjašnjen fenomen. Zapaženo je da on nastaje prilikom težih vađenja, zbog veće traume alveole. Također su bolovi jače izraženi u tijeku upalnog procesa, što se objašnjava širenjem infekcije iz alveole u njenu okolinu. Insuficijentna ili nedostatna prehrana, posebno nedostatak vitamina E i D te kalcija i fosfora, spadaju u predisponirajuće elemente. Sigurno je da bol poslije vađenja zuba nastaje iz tri razloga:
1. kada se krvni ugrušak nakon vađenja ne formira,
2. kada formirani ugrušak otpadne,
3. kada se krvni ugrušak inficira i gnojno raspadne.
U sva tri slučaja mehanizam bola je isti. Pokidani živčani završeci izloženi su vanjskim mehaničkim, kemijskim i termičkim podražajima ili su podraženi toksinima bakterija. Liječenje se obavlja čišćenjem ostatka ugruška, izazivanjem svježeg krvarenja i stvaranjem novog ugruška. Uz to, kod jakih bolova može se u očišćenu alveolu umetnuti neki od lijekova za smanjenje boli i sprečavanje infekcije.

KRVARENJE TKIVA U USTIMA


Krvarenje je stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Obilnija krvarenja, nastala zbog povrede mekih tkiva u ustima kod male djece (predmetima kojima se dijete igra) ili pri drugim traumama djece i odraslih, zahtijevaju kiruršku obradu. U stomatologiji su najčešća krvarenja iza vađenja zuba. Tada se javljaju krvarenja iz alveole i, eventualno, iz rubova rastrgane gingive. Razlog je za to ozljeda krvnih žila na dnu alveole, ili krvnih žila rastrgane gingive. Nakon svakog vađenja javlja se krvarenje koje bi stvaranjem ugruška nakon 15 do 20 minuta moralo prestati. U krvi i srodnim tkivima nalaze se dvije grupe tvari koje reguliraju zgrušavanje krvi.
Jedna grupa (prokoagulancije) pospješuje zgrušavanje, a druga (antikoagulancije) ga sprečavaju. Zgrušavanje ovisi o ravnoteži između tih tvari. Kada se stijenka krvne žile ošteti, ravnoteža se u tom području pomiče u korist prve grupe, pa se lokalno stvori ugrušak.
Alveola je specifična rana koja ostaje nakon vađenja zuba. Takva rana ostaje OTVORENA. Između prekinutih krvnih žila na dnu alveole i ruba gingive na njenu vrhu nalazi se prostor alveole. Osim iz dubine alveole, rana može krvariti i s rubova gingive. Krvarenje se može zaustaviti jedino ako se krv zgruša u alveoli ili u žili iz koje navire u alveolu. Nakon vađenja zuba krv sporo pritječe iz sitne arterije u alveolu. Stavljanjem kuglice gaze u koju pacijent zagrize nastaje ugrušak. Bilo kakvim ispiranjem rane izbaci se krv iz nje i onemogući stvaranje ugruška. Krv se pet do šest minuta iza vađenja zgruša. Nekoliko minuta potom krvni se ugrušak kontrahira i nakon pola do jednog sata istisne sav serum, što pacijent opisuje kao sukrvicu.

UZROCI KRVARENJA NAKON ZAHVATA U USTIMA

Krvarenje nakon vađenja može biti PRODULJENO ili NAKNADNO. Uzroci su produljenog krvarenja lokalni i opći, a uzroci naknadnog su u pravilu lokalni. Lokalni faktori kod produljenog krvarenja najčešće su: lokalna upala, oštećenje veće krvne žile instrumentom i povišeni krvni tlak, iako je on po svom entitetu opći faktor. U sva tri slučaja mehanizam je zgrušavanja krvi normalan. U povišenom krvnom tlaku krv istječe pod većim pritiskom. Iz pokidane krvne žile krv navire u većoj količini. Pri upali postoji lokalna hiperemija. Opći faktori proizlaze iz poremećaja fiziološke hemostaze. Od početnog impulsa do konačne hemostaze (zaustavljanja krvarenja) sudjeluje više komponenata. Pomanjkanje jedne ili više tvari bitnih za stvaranje ugruška ili opadanje njihove količine ispod potrebne razine smanjit će ili onemogućiti proces zgrušavanja. S druge strane, i višak antikoagulancija dat će isti rezultat.
Mnoge tvari o kojima ovisi proces zgrušavanja krvi stvaraju se u jetri. Zato zdravlje jetre utječe na njihovu količinu. Naprimjer, pomanjkanje žuči u probavnom traktu i zbog toga slaba apsorpcija masti, uzrokovat će deficit vitamina K koji je u procesu zgrušavanja prijeko potreban. Pomanjkanje kalcija također može usporiti proces zgrušavanja krvi. Sklonost krvarenju može biti privremena, kao kod nedostatka vitamina C.
Bolesti poput hemofilije, trombocitopenije, dijabetesa melitusa, hemoblastoze i hipovitaminoze vitamina C, faktori su izrazite sklonosti krvarenjima.
Naknadno ili sekundarno krvarenje nastaje kao posljedica infekcije u alveoli, odnosno gingivi. Reakcijsko krvarenje nastaje u toku 24 sata nakon vađenja zuba. To krvarenje javlja se zbog infekcije krvnog ugruška koji se gnojno raspada, ili zbog traumatske ozljede ugruška, zbog čega njegov dio ili on cijeli otpadne iz alveole.
Primjena lokalne anestezije s dodatkom vazokonstriktora (sredstva za stiskanje krvnih žila), često neposredno nakon ekstrakcije, uvjetuje zbog ishemije tog područja izostanka krvarenja. Kada prestane njezino djelovanje, zbog relativne hiperemije, može se javiti obilnije krvarenje.
Produljeno i naknadno krvarenje nakon vađenja zuba može biti komplicirano i po život opasno, a egzaktnu hemostazu nije uvijek lako postići. Procjena stanja pacijenta često je teška jer je takav pacijent uzbuđen, a njegovi bližnji vrlo često pretjeruju. Međutim, ako pacijent ima vrtoglavicu, mučninu, iskrenje pred očima, slabost, šum u ušima, a mi nalazimo upadno blijedu kožu i sluznice, slab i brz puls, ubrzano disanje, hladnu i vlažnu kožu, onda su to ozbiljni simptomi.
Lokalnu hemostazu postiže se tamponadom (jodoform gaza), kompresijom spužvastim tvarima (gelastip, gelaspon) i fibrinskom pjenom humanog podrijetla. Uz to, dobro je napraviti šav na gingivi, da se približe njeni rubovi. Ako se radi o krvarenju iz gingive, rana se ne tamponira, već se rubovi gingive obrade elektrokauterom. Kod bolesnika od neke krvne bolesti treba biti posebno oprezan. To su visokorizični pacijenti, kod kojih svaki krvavi zahvat treba učiniti u suradnji s hematologom.

HITNA INTERVENCIJA SPAŠAVA ZUB


Traume zuba stanja su koja zahtijevaju stručni tretman u najkraćem roku, kako bi se očuvao vitalitet zuba, zaustavila krvarenja i kirurški obradile rane mekih tkiva. Svaki izbijeni zub treba naći na mjestu nesreće, u vlažnom mediju (mokra maramica, mlijeko ili fiziološka otopina) donijeti ga u ordinaciju kako bi ga se moglo reinplantirati.